карта-сообщение
о побочных реакциях (ПР) и/или отсутствии эффективности (ОЭ)
лекарственного средства (ЛС) при его медицинском применении

    Ключевая задача biopharma — обеспечение потребителей эффективными и безопасными лекарственными средствами. Поэтому, мы будем благодарны за предоставление достоверной информации о выявлении побочных явлений или отсутствии эффективности нашей продукции. Это поможет нам в усовершенствовании препаратов biopharma.

    01. общая информация



    пол мужчинаженщина




    описание ПР/Указание ОЭ ЛС *

    (включая данные лабораторно-инструментальных исследований, касающихся ПР)

    последствия ПР/ОЭ * выздоровлениевыздоравливаетбез измененийнеизвестновыздоровление с последствиямисмерть не от ПРсмерть, возможно от ПРсмерть в результате ПР
    категория ПР/ОЭ * смерть пациентаугроза жизнигоспитализация амбулаторногопродление сроков госпитализациидлительная нетрудоспособность, инвалидностьврожденные пороки развитиядругая важная медицинская оценканичего из вышеперечисленного

    02. информация о подозреваемом лекарственном средстве (ПЛС)








    03. информация о супутствующих ЛС








    04. средства коррекции ПР

    сопровождалась ли отмена ПЛС исчезновением ПР?

    данет


    снижение/повышение, отметить на сколько


    отмечается ли возобновление ПР после повторного назначения ПЛС?

    данет

    ПР/ОЭкорекцию ПР/ОЭ не проводилимедикаментозная терапия ПР/ОЭ

    указать ЛС, дозовый режим, длительность назначения

    05. информация о репортере




    репортерврачфармацевтпровизормедсестрасотрудник biopharmaдругое