карта-повідомлення
про побічні реакції (ПР) та/або відсутності ефективності (ВЕ)
лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні

    Ключове завдання biopharma — забезпечення споживачів ефективними і безпечними лікарськими засобами. Тому, ми будемо вдячні за надання достовірної інформації про виявлення побічних явищ або відсутності ефективності нашої продукції. Це допоможе нам в удосконаленні препаратів biopharma.

    01. загальна інформація



    статьчоловікжінка




    опис ПР/вказати ВЕ ЛЗ *

    (включно із даними лабораторно-інструментальних досліджень, що стосуються ПР)

    наслідки ПР/ВЕ * одужанняодужуєбез змінневідомоодужання з наслідкамисмерть не від ПРсмерть, можливо від ПРсмерть в результаті ПР
    категорія ПР/ВЕ * смерть пацієнтазагроза життюгоспіталізація амбулаторногопродовження термінів госпіталізаціїтривала непрацездатність, інвалідністьвроджені вади розвиткуінша важлива медична оцінканічого з перерахованого вище

    02. інформація про підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ)








    03. інформація про супутні лікарські засоби








    04. засоби корекції ПР

    Чи супроводжувалось скасування ПЛЗ припиненням ПР?

    такні


    зниження/підвищення, зазначити на скільки


    Чи спостерігається відновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?

    такні

    ПР/ВЕ корекцію ПР/ВЕ не проводилимедикаментозна терапія ПР/ОЭ

    вказати ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення

    05. інформація про повідомника




    репортерлікарфармацевтпровізормедсестраспівробітник biopharmaінше